医疗协议书

甲方:              ，电话：              

乙方：林敏中医内科，皮肤科诊所，负责人：林敏

      甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：

  一．甲方患有          ，自愿到乙方诊所医治。

  二．乙方承诺治愈甲方上述疾病，包干治疗费用合计       元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在   月   日付清。

三．甲方的权利和义务：

　　1，     甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。

　　2，     甲方上述疾病自（乙方）面诊断之如起在三个月内末治愈的，甲方可要求乙方退还所交的医疗费。

　　3，     甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事壹年。

　四，乙方的权利，义务：

　　1，     乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状，及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

　　2，     乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起     个月内不复发或者经湘潭市中心医院检验结论无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。如未达到上述治愈标准，乙方承诺退还甲方所付全部费用。

　五，双方同意将治疗费     元整提存在湘潭市第二公证处。

　六，在本协议签订之日起    个月内甲方如未提出异议，就视甲方所患疾病已痊愈。乙方有权在    个月期满到第二日到湘潭市第二公证处领取提存的医疗费，无需在征得到甲方的同意。

　七，本协议经甲方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方到公证处领取提存的医疗费后，本协议失效。

　八，本协议一式三份，甲，乙双方各一份，公证处一份。

甲方（签字）：                  乙方（签字）：

                               年   月   日